Gotovo svi trkači, a posebice dugoprugaši čuli su za anemiju uzrokovanu dugotrajnim fizičkim opterećenjem. Postoji dosta članaka o toj temi na sportskim portalima i u sportskoj literaturi, te se nameće zaključak da su anemija i niska razina željeza često zdravstveno stanje među sportašima, osobito u ženskom dijelu te populacije.

Ako je to istina, to je definitivno razlog za zabrinutost.  Anemija ne samo da uzrokuje simptome poput slabosti i umora, već nam onemogućuje napredak u treniranju. Da li je tome uistinu tako?

Prije otprilike tri godine Journal of Adolescent Health objavio je studiju čiji rezultati mogu biti alarmantni za sportaše koji se podvrgavaju dugotrajnim naporima poput maratonaca. Istraživači su objavili učestalu pojavu anemije (smanjeni broj crvenih krvnih stanica ili eritrocita) i nedostatka željeza  u mladih, muških pripadnika izraelske vojske.  Zastupljenost anemije bila je već iznad normale na početku treniranja, u  18% ispitanika,  dok je niska razina željeza pronađena u 15% ispitanika. Učestalost anemije se popela na 50%, a niska razina željeza na  27% nakon 6 mjeseci treninga.(1)

Ideja da je krajnji ishod intenzivnog vježbanja često smanjena izdržljivost poprilično je apsurdna. Šanse su ipak puno veće da intenzivna tjelovježba povećava tjelesnu kondiciju, umjesto da uzrokuje simptome anemije. Ipak, ta izraelska studija nije usamljena u pronalaženju visoke stope anemije među sportašima.  Na primjer, Gal Dubnov i Naama W. Constantini 2004 godine  iznose dosta zabrinjavajuće podatke o visokom postotku učestalosti anemije uzrokovane nedostatkom željeza kod košarkaša oba spola te savjetuju rutinsko provjeravanje laboratorijskih parametara važnih za dijagnosticiranje anemije kao i adekvatnu edukaciju igrača o prehrani.(2)

Ipak, činjenica je da veza između intenzivnog vježbanja i anemije uslijed nedostatka željeza nije posve jasna. Postoje brojna objašnjenja, ali znanstvenici još uvijek nemaju jedinstveni stav. Pojedinci čak smatraju da je ta veza upitna. Nedavno su australski znanstvenici izjavili  da se sportašima često dijagnosticira manjak željeza, međutim, da je upitna stvarna težina tog stanja kao i utjecaj na uspješnost sportaša. Čini se da kod malog broja sportaša nedostatak željeza dovodi i do pravih simptoma anemije. To može značiti da nedostatak željeza u sportaša nema uvijek isti učinak kakav inače nalazimo u nesportskoj, općoj populaciji, baš kao što niska razina hemoglobina često označava različito stanje u te dvije populacije.

pict_1

Što je anemija i kakvi oblici anemije postoje

Riječ anemija (lat. anaemia) prevedena sa starogrčkog doslovno znači “bez krvi”. Kako je već spomenuto, anemiju možemo definirati kao smanjenje broja zdravih crvenih krvnih stanica (eritrocita) ili smanjenje razine hemoglobina, što rezultira smanjenom mogućnošću krvi da prenese kisik stanicama.

Upravo ta sposobnost tijela da prenosi kisik je jedan od faktora koji limitira fizičke sposobnosti (3, 4). Kisik se prenosi u krvi pomoću hemoglobina, krvni pigment, metaloprotein koji u strukturi sadrži željezo. Ako je koncentracija hemoglobina snižena, kapacitet prijenosa kisika pomoću krvi je smanjena, a time pada i fizička spremnost organizma.

Postoji nekoliko oblika anemije koju trkači mogu dobiti: anemija uzrokovana nedostatkom željeza i mikroangiopatska hemolitična anemija (anemija uzrokovana udarcima stopala).

Međutim, prije nego pojasnim prethodno spomenute vrste anemija, moram napomenuti da postoji  tzv. pseudo-anemija u mnogih trkača i da je vjerojatno njena učestalost veća nego i jednog drugog oblika „pravih“ anemija u trkaćoj populaciji.  Sportaši često imaju veći volumen krvne plazme nego opća populacija, jer se tijelo adaptira na povećane potrebe za kisikom tijekom fizičkog napora, pa se veća količina tekućine povlači u krvotok  (učinkovit mehanizam jer to daje srcu veći udarni volumen, potpomaže znojenje i sprječava dehidraciju). Ako se mjeri hemoglobin kod takve osobe, vrijednost  će biti niska, ali samo iz razloga jer je njegova koncentracija razrijeđena većim volumenom krvne plazme. Kod pseudo-anemije eritrociti (crvene krvne stanice) izgledaju normalno (normokromni, normocitni, s minimalnom pojavom abnormalnih oblika eritrocita) u  razmazu periferne krvi. Obično je ova vrsta anemije blaga, sa smanjenjem vrijednosti hemoglobina ne većim od 1 grama od ukupne vrijednosti (referentne vrijednosti hemoglobina M 140 – 180 g/L, Ž 120 – 160 g /L).

Anemija se javlja kada koncentracija hemoglobina padne ispod normale određene za spol i dob pojedinca.  Nedostatak željeza je najčešći oblik „prave“ anemije među sportašima. Zalihe željeza često su smanjene i prije nego se klinički pokažu znakovi anemije. Željezo se pojavljuje u malim količinama u tijelu, u ukupnom iznosu od oko  4-5 g u odraslih. Ono je potrebno, ne samo za proizvodnju hemoglobina, nego i za sličan spoj, mioglobin, koji se nalazi u mišićnom tkivu. Obje te tvari vežu kisik i igraju važnu ulogu u njegovom transportu. Željezo je uglavnom pohranjeno u  hemoglobinu (64%) i u koštanoj srži (27%).

Učestalost anemije različita je u različitim dijelovima svijeta i uglavnom ovisi o socioekonomskom statusu stanovništva. Tako je u pojedinim zemljama Afrike broj oboljelih od anemije veći od 35 posto. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, postotak stanovništva s anemijom u Hrvatskoj je za žene u reproduktivnoj dobi oko 23 posto, a za ostale oko 15 posto. U Americi na primjer, učestalost anemije uzrokovane nedostatkom željeza u općoj populaciji je oko 8% u žena bjelkinja u fertilnoj dobi i manje od 1% u muškaraca bijelaca (5). Kod sportaša učestalost je puno veća: oko 25-35% sportaša ima nedostatak željeza prema zadnjim podatcima (6,7,8).

Tri stanja se javljaju tijekom anemije uzrokovane nedostatkom željeza: eritrociti (crvena krvna tjelešca) su premali, razina hemoglobina je snižena i koncentracija feritina je niska. Feritin je globularni protein (protein loptastog oblika) koji je važan za unutarstanično pohranjivanje željeza, oko  23%. On veže željezo i  održava ga u topljivom i netoksičnom stanju.

Druga vrsta anemije koja se može javiti je mikroangiopatska hemolitična anemija (anemija uzrokovana udarcima stopala).  Ona nastaje iz razloga što se sa svakim udarcem stopala o podlogu vrši pritisak na male kapilare stopala, te nastaje razaranje eritrocita. U normalnom svakodnevnom životu to razaranje je minimalno i ako bi se napravio razmaz periferne krvi ne bi se vidjeli dijelovi razorenih eritrocita. Međutim, kod trkača je puno veća količina i snaga koraka što dovodi do razaranja eritrocita. Uvjeti koji pogoduju nastajanju takve vrste razaranja eritrocita su iznošene stare tenisice, češće trčanje po asfaltu, veća tjelesna masa i „teški“ koraci. Ako je razaranje eritrocita dovoljno veliko, dio hemoglobina može se izlučiti urinom. Taj simptom se zove „hemoglobinurija (pojava hemoglobina u visokim, abnormalnim koncentracijama u urinu) kod marširanja“ , a tako je nazvan zbog  pojave u vojnika koji su morali dugo marširati. Da bi se dijagnosticirala mikroangiopatska hemolitična anemija treba napraviti razmaz periferne krvi kako bi se pronašli dijelovi (fragmenti) eritrocita koji se zovu i šistocite.

pict 2

Kako anemija nastaje

Postoji dosta načina na koji sportaši mogu gubiti željezo. Gastrointestinalno krvarenje, te krvarenje u urinarnom traktu  često je zbog ishemije (nedostatka kisika) koje nastaje u tim organima, pa se trkačima može pronaći krv u stolici i urinu nakon maratona ili jako dugih treninga što naravno povećava rizik od nastanka anemije. Asprin i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi koji trkači često koriste poput ibuprofena, diklofenaka (Voltaren), ili ketoprofena (Ketonal) mogu također uzrokovati gastrointestinalno krvarenje. Minimalne količine željeza gube se znojenjem, međutim kako trening dugoprugaša može trajati nekoliko sati, ta količina na kraju ipak nije zanemariva. Nedostatak željeza može nastati i razaranjem eritrocita prilikom udaranja stopala o podlogu kako je već ranije spomenuto, te zbog upala koje se javljaju nakon napornih treninga.  Menstrualno krvarenje je jedan od glavnih načina gubitka željeza kod žena sportaša. Prosječni gubitak željeza menstrualnim krvarenjem je oko 0.6 do 1.5 mg/dan.

Međutim, primarni uzrok nedostatka željeza najčešće je nedovoljni unos hranom. Preporučeni dnevni unos ili kako često nalazimo na deklaracijama prehrambenih proizvoda „recommended daily allowance (RDA)“ je 18 mg dnevno za žene i 8 mg dnevno za muškarce. Neke studije preporučuju dnevni unos željeza od 23 mg dnevno za trkačice dugoprugašice u fertilnoj dobi, te 17.5 mg dnevno za trkače dugoprugaše.  Prosječna prehrana sadrži  5 do 7 mg željeza na 100 kcal. Mnogi trkači imaju prehranu bogatu ugljikohidratima s malim unosom masnoća, te najvećim izvorom proteina iz nemesnih izvora.  Željezo iz svih vrsta mesa (crveno meso, perad, riba) u obliku hem-željeza značajno se bolje resorbira od ne-hem željeza koje se nalazi u biljnim izvorima. Iz tog razloga trkači vegetarijanci imaju veći rizik za nedostatak željeza. Žene trkačice, ali sve češće i trkači često jedu manje nego što im je potrebno kako bi održali ili postigli što manju tjelesnu masu što trčanje čini lakšim i bržim, tako da je unos željeza često neadekvatan.

pict 5

Kako odrediti postoji li anemija

Kako bi se dijagnosticirala anemija minimum što treba napraviti je odrediti kompletnu krvnu sliku (KKS) koja između ostalog  sadrži vrijednosti hemoglobina (Hgb), prosječnog volumena eritrocita (MCV – Mean Corpuscular Volume) i prosječnu koncentraciju hemoglobina u 1 L eritrocita (MCHC – Mean Cell Hemoglobin Concentration).  Kada je nalaz KKS–a abnormalan treba pregledati razmaz periferne krvi. U tim će se slučajevima u razmazu često naći morfološke abnormalnosti. Ako vrijednost hemoglobina nije više od 1 g ispod normalne vrijednosti i ako su eritrociti normokromni i normocitni, te nema fragmenata eritrocita u razmazu periferne krvi, najvjerojatnije se radi o pseudo-anemiji i nije potrebno liječenje.

Ako su pak eritrociti hipokromni (nizak MCHC) i mikrocitni (nizak MCV) i pojačana je anizocitoza (postoji razlika u veličini eritrocita) u razmazu periferne krvi najvjerojatnije se radi o anemiji uzrokovanoj nedostatkom željeza. Ipak, treba biti oprezan kod definiranja uzroka anemije, osobito u muškaraca starije dobi i postmenopauzalnih žena u kojih treba isključiti neke druge potencijalne uzroke poput karcinoma kolona. Liječenje takve anemije provodi se uzimanjem suplemenata željeza, a točnu terapiju trebao bi odrediti pripadajući  liječnik obiteljske medicine ili hematolog.

Konačno, ako se u razmazu periferne krvi pronađu dijelovi (fragmenti) eritrocita, šistocite, najvjerojatnije se radi o mikroangiopatskom procesu (anemija uzrokovana udarcima stopala) kod inače zdravog trkača dugoprugaša. Promjena tenisica i trčanje po mekanijem terenu trebalo bi pomoći u tom slučaju bez da se smanjuje prijeđena kilometraža

Kako liječiti/spriječiti anemiju?

Pratiti vlastito zdravstveno stanje, obratiti pažnju na simptome poput pretjerane slabosti i umora, redovna kontrola krvnih nalaza (svakih 6 mjeseci), te na kraju skoro najvažnije, a to je osigurati adekvatnu prehranu bogatu željezom.

Željezo je široko rasprostranjeno u namirnicama, pa je nužno potrebne dnevne količine osigurati pravilnom prehranom. Najbolji prirodni izvori željeza u hrani su iznutrice, crveno meso, jaja, lisnato povrće, mahunarke, riba i školjke.

Dva su oblika prehrambenih izvora željeza: izvori hem željeza (meso, školjke, riba, piletina) te izvori ne-hem željeza (žitarice i povrće). Hem željezo u organizmu lako se apsorbira, što nije slučaj kod  ne-hem željeza. Međutim, apsorpcija ne-hem željeza može se poboljšati ako se prehrana obogati vitaminom C. Ipak, valja imati na umu da prehrana bogata žitaricama i povrćem, koja isključuje meso, može povećati vjerojatnost razvoja nedostatka željeza pa i anemije. Treba izbjegavati kavu i čaj jer smanjuju apsorpciju željeza iz žitarica. Mlijeko također smanjuje njegovu apsorpciju. U stvari, osim izbora namirnica važna je i njihova kombinacija. Naime, neke namirnice iako imaju visok sadržaj željeza (npr. špinat), imaju nisku iskoristivost željeza jer sadržavaju druge tvari koje smanjuju apsorpciju željeza (npr. fitati). Zatim hrana bogata biljnim vlaknima također smanjuje apsorpciju željeza (npr. žitarice). C vitamin iz hrane ili napitaka pomaže apsorpciju željeza, dok ga mlijeko smanjuje.

pict 4

Preporuka je hranom osigurati dnevne potrebe za željezom. Međutim,  ako niste u mogućnosti pratiti tu preporuku uzimajte suplemente željeza. Koju vrstu i kako najbolje je provjeriti s vašim liječnikom ili ljekarnikom koji će vam moći preporučiti koji su najbolji preparati raspoloživi na tržištu.

I za kraj…

Rekreativni trkači se često šale da je razlika između njih i profesionalaca u tome što oni imaju „dodatni“ posao od kojeg žive. Upravo taj „dodatni“ posao im onemogućuje da imaju više vremena za zdravu prehranu, redovite masaže tako potrebne trkačima, fizikalnu terapiju, kao i periodične odlaske na sistematske preglede.

Izneseni podatci u tekstu uglavnom proizlaze iz studija koje se usredotočuju na sportaše profesionalce. Bilo bi zanimljivo vidjeti kakvo je stvarno stanje u rekreativaca kojih realno ima znatno više. Oni nemaju stručni tim u planiranju svojih treninga, prehrane, oporavka.

Iz tog razloga jako je bitna svijest što sami mogu učiniti za svoje zdravlje. A to je svakako prevencija.

Napisala: Marijana Cota, dr.med.

Literatura

  1. Merkel D., Huerta M.,Grotto I., Blum D., Rachmilewitz E., Fibach E., Epstein Y., Shpilberg O. Incidence of Anemia and Iron Deficiency in Strenuously Trained Adolescents: Results of a Longitudinal Follow-Up Study. Journal of Adolescent Health. Volume 45, Issue 3, Pages 286–291, September 2009,
  2. Dubnov G., Constantini N.W. Prevalence of Iron Depletion and Anemia inTop-level Basketball Players. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism, 14, 30-37,2004.
  3. Gardner, G.W., V.R. Edgerton, B. Senewiratne, R.J. Barnard, and Y. Ohira. Physical work capacity and metabolic stress in subjects with iron-deficient anemia. Am. J. Clin. Nutr. 30:910-917, 1977.
  4. Haas, J.D., and T. Brownlie. Iron deficiency and reduced work capacity: a critical review of the research to determine a causal relationship. J. Nutr. 131:676s-690s, 2001.
  5. Looker, A.C., P.R. Dallman, M.D. Carrol, E.W. Gunter, and C.L. Johnson. Prevalence of iron deficiency in the United States. JAMA. 277:973-976, 1997.
  6. 6.Constantini, N., A. Eliakim, L. Zigel, M. Yaaron, and B. Falk. Iron status of highly active adolescents: evidence of depleted iron stores in gymnasts. Int. J. Sport Nutr. Exerc. Metab. 10:62-70, 2000.
  7. Eliakim, A., D. Nemet, and N. Constantini. Screening blood tests in members of the Israeli National Olympic team. J. Sport Med. Phys. Fitness. 42:250-255, 2002.
  8. Malczewska, J., G. Raczynski, and R. Stupnicki. Iron status in female endurance athletes and in non-athletes. Int. J. Sport Nutr. Exerc. Metab. 10:260-270, 2000.